무너지는 건강보험재정, 대책은 있는가? 2024년도 대한민국 건강보험 재정 현황 분석 및 지속가능성 확보 방안 연구 보고서

 

1. 서론

본 보고서는 2024년도 대한민국 건강보험 재정 현황에 대한 심층적인 분석을 제공하고, 고령화 및 인구 감소와 같은 중장기적인 도전에 직면한 건강보험 제도의 지속가능성을 확보하기 위한 방안을 모색하고자 한다. 최근 2024년도 건강보험 재정에서 흑자가 발생했다는 보도가 있었으나, 본 보고서는 이러한 단기적인 성과에 대한 정확한 사실 확인과 함께, 미래 재정 건전성에 대한 심층적인 분석을 수행한다. 특히, 고령화 및 인구 감소가 건강보험 재정에 미치는 영향을 단기적 및 장기적 관점에서 분석하고, 예상되는 재정 적자 시점에 대한 전망을 제시한다. 더불어, 건강보험 재정 적자에 대비하기 위한 정부의 정책적 노력과 함께 학계 및 연구기관에서 제시하는 다양한 재정 안정화 방안을 살펴보고, 해외 국가들의 유사 사례를 통해 대한민국에 적용 가능한 시사점을 도출한다. 최종적으로, 건강보험 제도의 지속가능성을 위한 다양한 이해관계자들의 의견을 종합적으로 검토하여, 실질적이고 효과적인 정책 제언을 제시하는 것을 목표로 한다.

 

출처 ; 보건 복지부

 

 

2. 2024년도 국민건강보험 재정 현황

 

2.1 보고된 흑자 검증

2024년도 건강보험 재정에서 약 29조 원의 흑자가 발생했다는 주장은 사실과 다르다. 다수의 언론 보도 및 국민건강보험공단의 공식 발표에 따르면, 2024년도 현금흐름 기준 건강보험 당기수지는 약 1조 7,244억 원의 흑자로 집계되었다.1 이는 전년도 당기수지 흑자였던 4조 1,000억 원의 절반에도 미치지 못하는 수준이며, 최근 4년간 최저 성적이다.1 한편, 사용자의 문의에서 언급된 29조 원이라는 수치는 2024년 말 기준 건강보험 누적 준비금 규모로, 역대 최대치를 기록한 약 29조 7,221억 원에 해당한다.2 따라서 2024년도 당기수지 흑자와 누적 준비금 규모를 혼동한 것으로 판단된다. 병원 경영난 지원을 위한 선지급금 1조 4,844억 원을 제외할 경우, 실제 흑자 규모는 약 3조 2,088억 원으로 증가한다.2

 

2.2 수입 구조

2024년도 건강보험 총수입은 99조 870억 원으로, 전년 대비 4조 1,757억 원(4.4%) 증가하였다.2 주요 수입원은 건강보험료 수입, 정부지원금, 그리고 자산운용수입 등의 사업외수익으로 구성된다.9 건강보험료 수입은 보험료율 동결과 지역가입자의 재산보험료 공제 확대 등의 영향으로 전년 대비 3.0% 증가에 그쳤다.2 이는 2021년 10.8%, 2022년 10.3%, 2023년 6.9%에 비해 둔화된 성장세이다.2 반면, 정부지원금은 일반회계 10조 3,000억 원, 건강증진기금 1조 9,000억 원으로 총 12조 2,000억 원이 지원되어, 전년 대비 1조 1,956억 원 증액되었다.1 또한, 누적된 준비금에 대한 전략적인 자금 운용을 통해 4.79%(잠정)의 수익률을 기록하며 8,300억 원의 현금 수익을 창출하였다.1 이러한 결과를 종합해 볼 때, 2024년도 흑자는 정부 지원금 증액과 자금 운용 수익이 보험료 수입 둔화를 상쇄하면서 발생한 것으로 분석된다.7

 

2.3 지출 현황

2024년도 건강보험 총지출은 97조 3,626억 원으로, 전년 대비 6조 5,789억 원(7.2%) 증가하였다.1 이는 전년도 총지출 증가율 6.6%보다 높은 수치이다.2 지출의 대부분은 보험급여비로, 전년 대비 7.3% 증가한 6조 4,569억 원이 증가하였다.1 특히, 전공의 집단 사직으로 인한 의료 공백 상황에서 비상진료체계 지원 및 수련병원 선지급 등이 주요 지출 증가 요인으로 작용했다.1 실제로 정부는 비상진료체계 지원을 위해 매월 2,085억 원을 지원하고, 경영난을 겪는 수련병원에 총 1조 4,844억 원을 선지급하는 등의 재정 투입을 단행했다.1

 

2.4 2024년도 전반적인 수지

앞서 언급된 바와 같이, 2024년도 건강보험은 당기수지 1조 7,244억 원의 흑자를 기록하며 4년 연속 흑자를 달성했다.2 또한, 누적 준비금은 약 30조 원에 육박하는 사상 최대 규모를 기록하며 안정적인 재정 여력을 확보한 것으로 보인다.2 그러나 정부지원금을 제외하면 10조 원 이상의 보험료 수지 적자가 발생했다는 점은 간과할 수 없는 부분이다.5 이는 건강보험 제도의 핵심 기능인 보험료 수입과 보험금 지급 간의 불균형이 심화되고 있음을 시사하며, 정부의 재정 지원에 대한 의존도가 높아지고 있음을 의미한다. 국민건강보험공단 정기석 이사장 또한 인구 구조 변화와 경제 불확실성으로 인한 중장기적인 재정 여건이 녹록지 않을 것으로 예상하며, 재정 누수 방지 및 지출 효율화 노력을 통해 보험 재정을 건전하게 유지해 나갈 계획임을 밝혔다.7

 

 

표 1: 대한민국 국민건강보험 재정 현황 (2024년)

구분	금액 (조 원)	비고
총수입	99.09	보험료 수입, 정부지원금, 사업외수익 포함
보험료 수입	84.56	전년 대비 3.0% 증가
정부지원금	12.20	전년 대비 1조 1,956억 원 증액 (일반회계 10.3조 원, 건강증진기금 1.9조 원)
사업외수익 (이자수입 등)	0.83	4.79% 수익률 (잠정)
총지출	97.36	보험급여비, 사업비 등
보험급여비	90.96	전년 대비 7.3% 증가 (비상진료체계 지원 및 수련병원 선지급 포함)
당기수지	1.72	현금흐름 기준 흑자
선지급금 제외 시 당기수지	3.21
누적 준비금	29.72	역대 최대
보험료 수지	-11.30	정부지원금 제외 시 적자

 

 

3. 인구 구조 변화가 건강보험 재정에 미치는 영향

3.1 고령화

대한민국의 고령화는 매우 빠른 속도로 진행되고 있으며, 이는 건강보험 재정에 심각한 부담으로 작용할 것으로 예상된다.16 65세 이상 인구의 의료비 지출은 65세 미만 인구에 비해 4배 이상 높은 것으로 나타나 43, 고령 인구 비중의 증가는 전체 의료비 지출의 급격한 증가를 초래한다. 만성 질환 유병률 또한 고령층에서 높게 나타나기 때문에, 고령화 사회로의 진입은 필연적으로 건강보험 재정 악화를 심화시킬 것이다.

3.2 저출산

저출산 현상은 생산가능인구의 감소를 야기하여 건강보험료 수입 기반을 약화시키는 주요 원인이다.12 낮은 출산율은 미래의 건강보험료 납부 주체인 젊은 세대의 감소를 의미하며, 이는 고령화로 인해 증가하는 의료비 지출을 감당하기 어렵게 만드는 구조적인 문제를 심화시킨다.20 대한민국의 합계출산율은 OECD 국가 중 최저 수준으로, 이러한 추세가 지속될 경우 건강보험 재정의 지속가능성은 더욱 위협받을 수밖에 없다.20

3.3 단기적 및 장기적 영향

단기적으로는 2024년 흑자를 기록했음에도 불구하고, 보험료 수지 적자가 이미 상당한 규모로 나타나고 있다는 점에서 인구 구조 변화의 영향이 점차 가시화되고 있음을 알 수 있다.5 정부의 재정 지원과 자산 운용 수익으로 인해 당장의 위기는 모면하고 있지만, 고령화가 심화되고 생산가능인구가 지속적으로 감소할 경우, 이러한 임시적인 방어만으로는 한계에 도달할 수밖에 없다. 장기적으로는 현재의 제도와 추세가 유지될 경우, 건강보험 재정은 조만간 적자로 전환될 가능성이 매우 높다.12 특히, 고령 인구의 증가 속도와 저출산의 심각성을 고려할 때, 미래 세대의 부담이 가중되거나 보험료 인상 및 보장 범위 축소와 같은 불가피한 상황에 직면할 수 있다.33

 

4. 건강보험 재정 적자 예상 시점

4.1 정부 및 연구기관의 예측

국회예산정책처(NABO)의 분석에 따르면, 현재 제도가 유지될 경우 건강보험 재정은 2026년부터 적자로 전환되고 2030년에는 누적 준비금이 모두 소진될 것으로 전망된다.12 특히, 정부가 추진하는 의료개혁 4대 과제 이행과 의대 증원 계획, 의료 공백 사태에 따른 비상 진료체계 유지 등을 위한 막대한 건보 재정 투입을 반영할 경우, 적자 전환 시점은 2025년으로 1년 앞당겨지고 누적 준비금 소진 시점은 2028년으로 2년 빨라질 것으로 예측되었다.12 이는 저출산·고령화라는 근본적인 인구 구조 문제에 더해, 최근의 정책 변화와 의료 현장의 어려움이 재정 악화를 더욱 가속화시키고 있음을 시사한다.12

4.2 주요 요인 및 가정

이러한 재정 전망은 지역가입자 재산보험료 축소 및 건강보험료율 상한으로 인한 수입 증가 둔화, 인구 고령화 및 보장성 강화에 따른 지출 증가 등의 요인을 종합적으로 고려한 결과이다.12 특히, 건강보험료율은 2026년부터 2028년까지 연간 1.5% 내외의 적정 수준으로 인상하고, 2029년 이후에는 보험료율 동결 전 최근 3년 평균 인상률(2.05%)을 적용하며, 2032년부터는 법정 상한인 8%를 적용한다는 가정하에 예측되었다.12 그러나 이마저도 저출산·고령화 추세가 더욱 심화될 경우, 재정 고갈 시점은 더욱 앞당겨질 수 있다는 우려가 제기되고 있다.17

 

5. 고령화 및 인구 감소에 따른 건강보험 재정 적자 대비 정부 정책 노력 및 해결책

5.1 제2차 국민건강보험 종합계획 (2024-2028)

정부는 건강보험 재정의 지속가능성을 확보하기 위해 2024년부터 2028년까지를 목표로 하는 제2차 국민건강보험 종합계획을 수립하여 추진하고 있다.2 이 계획은 필수의료 기반 강화 및 의료비 부담 완화를 핵심 목표로 설정하고, 합리적인 의료 이용 유도, 의료 질 향상 및 비용 관리 강화, 보험 부과 체계 개편, 재정 관리 운영 체계 개선 등을 주요 과제로 포함하고 있다.66 특히, 필수의료 분야에 대한 보상을 강화하고, 상급종합병원의 기능을 재정립하며, 의료 서비스의 효율성을 높이는 데 중점을 두고 있다.2

5.2 의료비 지출 효율화 노력

정부는 재정 누수 방지 및 지출 효율화를 위해 다양한 노력을 기울이고 있다.2 여기에는 급여 관리 기능 강화, 적정 진료 유도, 불필요한 의료 이용 억제, 비급여 및 실손보험 관리 강화 등이 포함된다.66 또한, 의료기관 단계에 맞는 의료 이용 경로를 재정립하고, 과다·부적정 의료 이용에 대한 본인 부담 차등제를 강화하는 방안도 검토 중이다.68

5.3 재정 수입 확충 방안 모색

정부는 건강보험 재정 수입 확충을 위해 정부지원금 증액을 지속적으로 추진하고 있으며 2, 보험료 부과 체계의 공정성과 형평성을 높이기 위한 개편 방안도 논의하고 있다.31 다만, 구체적인 부과 체계 개편 방안은 아직 확정되지 않은 것으로 보인다.68

5.4 의료개혁 및 의료 공백 대응을 위한 재정 투입

정부는 필수의료 강화와 수가 정상화 등을 위해 2024년부터 2028년까지 5년간 건강보험 재정에서 20조 원 이상을 투자할 계획이며 12, 의료 공백 사태에 따른 비상 진료체계 유지를 위해 매달 상당한 재정을 추가로 지원하고 있다.12 이러한 재정 투입은 단기적으로 건강보험 재정에 부담을 가중시킬 수 있지만, 장기적으로는 의료 시스템의 효율성을 높이고 국민의 의료 접근성을 개선하는 데 기여할 것으로 기대된다.

6. 학계 및 연구기관의 건강보험 재정 안정화 방안

6.1 보험료 조정

학계 및 연구기관에서는 고령화 사회의 의료비 증가를 감안하여 건강보험료율의 점진적 인상이 불가피하다는 의견이 제시되고 있다.17 백운 서울대 경제학과 박사후 연구원의 논문에 따르면, 저출산·고령화로 인해 현재 7.09%인 건강보험료율을 2060년께 12.33%까지 인상해야 할 필요가 있다는 연구 결과가 있다.29 김윤희 교수는 매년 건강보험료율을 3%씩 인상해야 재정 문제를 해결할 수 있다고 주장하기도 한다.30

6.2 보장 범위 조정

의료비 지출 효율화를 위해 건강보험 보장 범위를 조정하는 방안도 논의되고 있다.68 다만, 보장 범위 축소는 국민 의료 이용에 불편을 초래하고 사회적 형평성 문제를 야기할 수 있으므로 신중한 검토가 필요하다.

6.3 의료 시스템 효율화

의료 시스템의 효율성을 높이는 것은 재정 안정화를 위한 중요한 방안으로 제시된다.66 여기에는 불필요한 입원 및 외래 진료 감소, 만성 질환 관리 강화, 의료 전달 체계 개선, 행위별 수가제 개선 등이 포함된다.40 특히, 행위별 수가제의 경우 과잉 진료를 유발할 수 있다는 지적이 있어, 포괄수가제나 성과 기반 지불 제도 등 다른 지불 방식으로의 전환을 고려해야 한다는 의견도 있다.66

 

 

7. 해외 국가의 고령화 및 인구 감소에 따른 건강보험 재정 문제 해결 사례 및 시사점

7.1 일본

일본은 우리나라보다 먼저 고령화 사회에 진입하여 다양한 재정 안정화 정책을 시행하고 있다.53 여기에는 70세까지 고령자 고용 촉진, 의료비 본인 부담률 인상, 장기 요양 보험 제도 도입 등이 포함된다.54 일본의 사례는 고령화에 따른 의료비 증가에 대응하기 위해 다양한 정책 조합이 필요하며, 사회 전체의 참여와 협력이 중요하다는 시사점을 제공한다.

7.2 독일

독일은 사회보험 중심의 의료 시스템을 운영하며, 고령화에 따른 재정 부담 증가에 대응하기 위해 연금 수급 연령 상향 조정, 공적 연금 급여 수준 조정, 민간 보험 활성화 등 다층적인 노력을 기울이고 있다.52 독일의 사례는 공적 보험과 민간 보험의 적절한 역할 분담을 통해 재정 안정성을 확보할 수 있다는 점을 보여준다.

7.3 영국

영국은 NHS라는 국영 의료 서비스 시스템을 통해 보편적 의료 보장을 제공하는 동시에, 민간 보험 시장도 활성화되어 있다.72 고령화에 따른 NHS의 재정 부담 증가에 대응하기 위해 의료 서비스 이용 효율성을 높이고, 예방 의료를 강화하는 정책을 추진하고 있다. 영국의 사례는 공공 의료 시스템의 효율성을 높이는 것이 재정 안정화에 중요하다는 점을 강조한다.

 

8. 최근 발표된 건강보험 관련 법규 개정안 및 정책 변화

8.1 2024년 건강보험료율 동결

정부는 2024년 건강보험료율을 2017년 이후 7년 만에 동결하기로 결정했다.2 이는 건강보험 재정 여건이 비교적 안정적인 상태이며, 물가 및 금리 상승 등 어려운 국민 경제 여건을 고려한 결과이다.75 그러나 단기적인 국민 부담 완화 효과는 있으나, 장기적인 재정 안정에는 부정적인 영향을 미칠 수 있다는 지적이 있다.33

8.2 제2차 국민건강보험 종합계획 시행

앞서 언급된 바와 같이, 정부는 2024년부터 제2차 국민건강보험 종합계획을 본격적으로 시행하여 건강보험 제도의 지속가능성을 확보하기 위한 노력을 기울이고 있다.12

8.3 약제 정책 변화

2024년 8월, 보건복지부는 혁신적인 신약에 대한 약가 우대, 위험분담계약 대상 확대 등을 포함하는 약제 급여 적정성 평가 기준을 개정하여 시행하고 있다.78 이는 환자의 신약 접근성을 높이는 긍정적인 측면이 있지만, 건강보험 재정에는 추가적인 부담으로 작용할 수 있다.

 

9. 건강보험 지속가능성을 위한 다양한 이해관계자의 의견 종합

9.1 정부

정부는 고령화 및 인구 감소로 인한 건강보험 재정의 중장기적인 어려움을 인지하고 있으며, 지출 효율화 및 재정 건전성 확보를 위한 정책적 노력을 지속적으로 추진할 계획임을 밝히고 있다.7

9.2 의료계

의료계는 건강보험 재정 안정화 노력에 공감하면서도, 의료 서비스의 질 저하 및 필수 의료 분야의 위축을 우려하고 있다. 적정 수가 보장 및 의료 시스템 개선을 통해 환자에게 최상의 의료 서비스를 제공할 수 있는 환경 조성이 필요하다는 의견을 제시하고 있다.

9.3 시민단체 및 국민

시민단체 및 국민들은 건강보험의 보장성 유지 및 강화, 의료비 부담 완화 등을 최우선 과제로 생각하고 있다. 보험료 인상에 대해서는 신중한 접근을 요구하며, 정부의 재정 지원 확대 및 불필요한 의료비 지출 감축 노력을 강조하고 있다.

 

10. 결론 및 종합적인 정책 제언

10.1 주요 분석 결과 요약

본 보고서의 분석 결과, 2024년도 건강보험은 당기수지 흑자를 기록했으나, 이는 정부지원금과 자산 운용 수익에 크게 의존한 결과이며, 보험료 수지 자체는 상당한 적자를 보이고 있다. 고령화 및 저출산으로 인한 인구 구조 변화는 건강보험 재정에 심각한 위협 요인으로 작용하며, 현재의 추세가 지속될 경우 2025년 또는 2026년부터 적자로 전환되고 2028년에서 2030년 사이에 누적 준비금이 소진될 것으로 전망된다. 정부는 제2차 국민건강보험 종합계획 등을 통해 재정 안정화를 위한 노력을 기울이고 있지만, 보다 근본적이고 다각적인 해결책 마련이 시급하다.

10.2 다층적인 정책 제언

재정 지속가능성 확보:

• 제언 1: 경제 상황 및 국민 부담 능력을 고려하여 건강보험료율의 점진적이고 예측 가능한 인상 계획을 수립하고 실행해야 한다. 17
• 제언 2: 소득 외 다양한 요소를 반영하는 건강보험료 부과 체계 개편을 통해 보험료 수입 기반을 확대하고 형평성을 제고해야 한다. 31
• 제언 3: 누적 준비금의 효율적인 운용 전략을 수립하고, 비보험 수익 확대를 위한 방안을 모색해야 한다. 2

의료비 지출 효율화:

• 제언 4: 일차 의료 강화, 예방 의료 확대, 불필요한 입원 및 외래 진료 감축, 의료 전달 체계 개선 등을 통해 의료 시스템의 효율성을 극대화해야 한다. 43
• 제언 5: 의료 급여 심사 강화 및 약가 적정화 노력을 통해 불필요한 의료비 지출을 줄여야 한다. 68
• 제언 6: 건강보험 보장 범위를 재검토하고, 우선순위에 따른 급여 확대를 통해 재정 효율성을 높여야 한다. 68

인구 구조 변화 대응:

• 제언 7: 저출산 문제 해결을 위한 사회적 지원을 강화하고, 고령 인구의 경제 활동 참여를 장려하여 건강보험료 납부 기반을 확대해야 한다. 54
• 제언 8: 고령 친화적인 의료 시스템 구축 및 건강 수명 연장을 위한 투자 확대를 통해 고령화로 인한 의료비 증가 속도를 늦춰야 한다. 40

거버넌스 및 투명성 강화:

• 제언 9: 건강보험 재정 운영의 투명성을 높이고, 국민 및 이해관계자와의 적극적인 소통을 통해 정책 추진의 정당성을 확보해야 한다. 8
• 제언 10: 정부, 의료계, 시민단체, 학계 등 다양한 이해관계자 간의 협력 체계를 구축하여 지속가능한 건강보험 시스템 구축을 위한 공동 노력을 강화해야 한다.

 

 

표 2: 건강보험 재정 적자 및 준비금 소진 예상 시점

 

예측 주체	적자 전환 예상 시점	준비금 소진 예상 시점	주요 가정
국회예산정책처 (현행 제도 유지)	2026년	2030년	인구 고령화, 보장성 강화, 보험료율 제한적 인상
국회예산정책처 (의료개혁 및 비상진료 대책 반영)	2025년	2028년	현행 제도 유지 가정 + 의료개혁 투자 및 비상진료체계 유지 위한 재정 투입
동아일보	-	2028년	저출산 고령화
메디컬투데이	2025년	2028년	의정 갈등 장기화로 인한 비상 진료체계 유지 지속
SBS Biz	2026년	2030년	현행 제도 유지 가정 + 의료개혁 및 비상진료체계 유지 위한 재정 투입
한국경제	2026년	2030년	인구 고령화, 보장성 강화
한겨레	2025년	2028년	정부 의료개혁 추진 및 의료현장 갈등 장기화로 인한 비상 진료체계 유지